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十八术中心脏骤停的液体管理（第3页）

2.2正常容量型IOCA的液体治疗

心肌梗死、迷走神经张力增高、低钾及高钾血症、严重缺氧、低体温、不伴有创伤失血的张力性气胸和肺栓塞导致的IOCA均归为此类。

此类心脏骤停后是否常规输液是有争议的，没有已公开的人体研究比较常规输液与不输液对于正常容量型的心脏骤停心肺复苏是否有益。

已有三项动物实验证明CPR期间输液增加右房压，降低CPP，另一项动物实验证明，如果不输液，注射肾上腺素时CPP不升高。

一项院前ROSC后随机输入2L4℃生理盐水研究发现心脏再停和肺水肿的几率明显高于非干预组。

因此，此类心脏骤停患者扩容时应十分谨慎，避免使衰竭的心脏负荷过重。

如果没有明显容量不足的提示，CPR时应限制液体入量。

输液的目的只是将外周静脉内的药物冲入中心循环。

可以选择等渗晶体液，推荐醋酸林格液。

婴儿和儿童原发性心功能障碍输注液体需要谨慎，例如心肌炎、心肌病，严重的发热性疾病出现循环衰竭时不要给予液体。

2.3ROSC后液体治疗

由于心跳骤停后综合征可能同时表现为心肌功能不全、脑损伤，甚至持续病理状态，故其治疗目标和策略也与其他类型休克不同，其治疗关键在尽早启动监测措施以及采取积极的干预措施，争取在出现异常情况的几个小时内达到血流动力学优化的目标。

通过漂浮导管检查和动脉血压监测能及时清楚显示心脏前、后负荷和左心功能状态，特别是中心静脉压（Centralvenouspressure，CVP）、肺毛细血管楔压（Pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）和动脉血压，对于及时准确的指导调节前、后负荷有重要的价值。

观察发现，早期维持CVP在8-12cmH

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O能够提供较合适的前负荷以维持100～11060～70mmHg的动脉血压（要考虑患者的正常血压、心脏骤停的病因以及心肌功能异常的严重性），而无明显心力衰竭加重征象，当CVP升高到16cmH

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O以上时即出现心率加快、PCWP升高和肺部湿啰音，血压反而下降。

而CVP降至6cmH

2

O以下时则出现动脉血压下降，心率加快。

补液是增加前负荷的有效手段，而快速利尿和静脉扩张剂的应用则可以有效降低前负荷。

调节前负荷时液体进出既要平衡，还要平稳，短时间内的液体大进大出容易造成血流动力学的波动，维持ScvO

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＞70%，每小时尿量＞1mlkg，这样患者存活的可能性较大，可能与保证重要脏器氧合与灌注有关。

应该考虑选择适当的血管活性药物（血管收缩药物和强心药）维持目标血压。

失血性休克心脏骤停患者ROSC后液体治疗要依据是否存在低血红蛋白，是否依然有低血容量休克表现，同时注意根据患者心功能情况确定补液量，必要时利尿，也应该及时纠正凝血异常、代谢性酸中毒和低体温。

【情景】

患者，女性，53岁，体重74kg，身高160cm，术前诊断为右肾巨大肿瘤，拟在全麻下平卧位行右肾切除术。

术前血常规、肝肾功能、血清离子正常；心电示ST段改变；心脏超声示EF62%、主动脉硬化、左室舒张功能减低；肺功能检查正常。

患者入室后监测血压、心电、SpO

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，均未见异常。

行常规全麻诱导，气管插管后吸入2%～3%七氟烷，静脉泵注0.1-0.2μgkg·min

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瑞芬太尼维持麻醉，经颈内静脉置入12Fr双腔中心静脉导管，行左侧桡动脉穿刺置管监测有创连续动脉血压，连接FloTracVigileo系统。